Como funciona o cérebro humano: no acidente e no comportamento seguro

Este é o primeiro de uma série de artigos que fazem parte do Mês de Segurança do Trabalho da Ergo dedicados a explorar abordagens não-convencionais para o tema, apresentando os acidentes sob a ótica do pensamento humano. Em cada texto, teremos a descrição de um acidente real, a explicação do acidente na perspectiva do funcionamento do cérebro e qual a melhor prevenção para casos semelhantes.

Também neste mês a Ergo Editora está com a promoção de 3 livros relacionados ao tema e, culminando esse programa, no dia 5 de outubro nosso Webinário mensal terá como tema Comportamento seguro: como a fisiologia do cérebro e a ergonomia podem ajudar nos programas de segurança.

O QUE OCORRE NO CÉREBRO NUM ACIDENTE DIFÍCIL DE EXPLICAR: O DESLIZE OU BOBEIRA

Autores: Hudson Couto e Dennis Couto

O acidente

Uma atividade típica em áreas de mineração é a do motorista de caminhão, que vai até o pátio para o carregamento, dirige carregado até a pilha de minério, onde faz a báscula (elevação) da caçamba do caminhão, despejando o minério na pilha. Feito isso, o motorista aciona o dispositivo de abaixamento da caçamba do caminhão e então retorna até o pátio para novo carregamento.

Em determinada mineradora, esse ciclo se repetia por cerca de 50 vezes ao longo de uma jornada de 12 horas. Naquela noite, um motorista experiente e de atitudes corretas basculou a caçamba na pilha, como era de rotina, porém arrancou em direção ao pátio de carregamento tendo se esquecido de baixar a caçamba. Logo adiante, a báscula alta atingiu a tubulação do gasômetro, com prejuízos materiais e tombamento do caminhão. O evento ocorreu no meio da madrugada.

Como o cérebro funciona

A capacidade de armazenamento de informações em nosso cérebro é seletiva e duas áreas, localizadas abaixo do cérebro, têm a capacidade de armazenamento de circuitos neurais relacionados a processos feitos de forma automática. O nome delas: núcleo caudado e putâmen.

No núcleo caudado são desenvolvidos e armazenados os circuitos neurais relacionados às ações motoras automáticas. Assim, quando um trabalhador está aprendendo a executar uma atividade de padrões motores repetidos, o seu cérebro, de início, tem que pensar nas ações. Entretanto, depois de um certo período, esses movimentos são feitos de forma automática, já comandadas pelo núcleo caudado e sem o envolvimento do cérebro, pois esse envolvimento não é mais necessário. A partir desse ponto, os movimentos são rápidos e precisos. Isso vale para o trabalho em linhas de montagem, para dirigir veículos ou para tocar um instrumento musical.

Já o putâmen armazena os circuitos neurais relacionados a processos mentais feitos de forma automática (habilidades procedimentais). Assim, quando o trabalhador executa uma sequência mental que se repete sempre da mesma forma, depois de algum tempo seu cérebro “delega” essa sequência para o putâmen e a pessoa executa aquele processo de forma rápida e automática.

Numa linguagem atual, poderia ser dito assim: essas duas áreas são encarregadas de armazenar circuitos eletrônicos de atividades motoras ou processos mentais como se fossem algoritmos ou arquivos batch, aquele tipo de arquivo de computador que faz funcionar as máquinas CNC. Os ganhos de produtividade são enormes.

Mas existe um problema: todas as vezes em que a sequência automática do processo mental é interrompida (por uma interferência, por alguma não-conformidade em um dos passos ou por alguma fala de outrem que exige colocar atenção no fator de interrupção), um passo pode ser esquecido e o indivíduo simplesmente deixa de cumprir aquela etapa. Isso pode ser percebido em situações do cotidiano, quando o motorista “perde” uma saída porque o passageiro está conversando com ele, ou quando perdemos o ritmo da digitação rápida quando vamos procurar uma determinada tecla no teclado do computador.

Essa falha do processo mental tem um nome: deslize (ou slip, em inglês). Os sistemas de gestão da qualidade a denominam “bobeira”. Os deslizes também são mais frequentes quando o indivíduo está fatigado ou em sonolência.

Felizmente, a Ergo já fez um webinário especial sobre Ergonomia Cognitiva que também aborda o tema dos deslizes nos acidentes.

A explicação do acidente

A atividade citada é típica de ações feitas de forma automática. O que teria causado o deslize? A explicação simplória de falta de percepção de risco ou falta de atitude de segurança do trabalhador não encontra fundamento, uma vez que se tratava de trabalhador experiente e de atitudes corretas.

Ainda, os fatores jornada prolongada e horário crítico relacionado à manutenção da vigília (meio da madrugada) devem ser considerados como de grande importância para explicar essa falha. Não há relato de alguma interrupção no processo por mensagem de rádio naquele instante, mas é uma hipótese também possível.

A prevenção

Observe que as exortações à atenção, como cartazes e lembretes, raramente funcionam nesses casos; também não funcionam as punições e nem as reciclagens de treinamento.

Em contrapartida, a prevenção é estruturada em bloquear a ação errada ou bloquear as suas consequências.

Assim, de forma a prevenir novas ocorrências como a do acidente apresentado no início deste texto, o bloqueio realizado foi a instalação de um sistema eletrônico de segurança em cada caminhão que não permite mais que ele arranque com báscula alta.

Em situações de possibilidade de deslize, a melhor prevenção é bloquear a ação errada ou suas consequências

Essencialmente, muda-se a forma de pensar: parte-se do princípio de que, se existe a possibilidade de alguém fazer errado por bobeira, fadiga, sonolência ou perda momentânea da atenção, deve-se bloquear o sistema, impedindo a ação errada ou impedindo suas consequências. Outros exemplos de bloqueios para situações de deslize são:

• Intertravamento de duas válvulas que nunca podem estar abertas simultaneamente

• Barreiras ópticas de segurança em prensas e outras máquinas industriais

• Dispositivos do tipo poka-yoke, como gabaritos para controle dimensional de uma peça que, se encaixar, informa que a peça está boa; se não encaixar, informa a qualidade inadequada

• Em aeronaves, durante o pouso, o acionamento da reversão só ser possível depois de todas as rodas do trem de pouso terem tocado o solo

• Em veículos em geral, o motor de arranque só funcionar se o câmbio estiver em ponto neutro

Caso as medidas de bloqueio sejam de custo muito elevado, é aceitável a instituição de checklists, desde que se tenha o cuidado básico de mudar frequentemente a ordem dos itens do checklist, para que as pessoas não se acostumem com ele.

Expandindo o conceito

Em síntese, pense nas diversas situações de atividades feitas de forma automática existentes no seu trabalho, e questione quanto às possíveis interferências que tiram a atenção do trabalhador e podem comprometer o processo. Pense também na Lei de Murphy: se há possibilidade de que um dia o trabalhador se esqueça de um passo fundamental e isso tenha consequências sérias, institua alguma forma de bloqueio da ação errada ou de suas consequências.



3 Comentários

  • Postagem muito boa e totalmente relacionada a vários acidentes que ocorrem em nosso dia-a-dia…

  • Ana Beatriz

    Eu já me deparei com acidente fatal, com empregado de 30 anos de experiência, com técnicos alertando que não ia dar certo o que ele estava fazendo. Segundo a experiência dele, e eu chamo de teimosia, custou à vida do empregado tão experiente. Acidente no recolhimento da bomba de concreto x rede de alta tensão.

  • RENAN PERISSE

    Parabéns pela iniciativa e qualidade dos artigos. Existe a necessidade técnica e orientação nas condutas em ergonomia e SST.

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